El modelo de cuidados que da soporte al Plan Oncológico es un modelo en el que el referente es el paciente, con el objetivo de coordinar el uso de las prestaciones asistenciales, facilitándole la transición por los diferentes niveles, controlando sus síntomas, optimizando el uso de los recursos sanitarios, tratando de añadir valor a la experiencia del paciente, empoderándolo.

En el objetivo 23.4 del Plan Oncológico de Euskadi se dice que Las OSIs con servicio de Oncología dispondrán de una red de enfermeras que asuman un rol crucial en el desarrollo del Plan, que tiene que ver con acompañar al paciente en todo el proceso, velar por que no haya discontinuidad en la prestación de cuidados y ser referencia para todos los servicios implicados. Una figura que es, por una parte, una acompañante y valedora del paciente. Por otro, una referencia que da coherencia a todo el proceso.

La primera enfermera referente que habitualmente va a relacionarse con la paciente es la enfermera referente en la fase del diagnóstico, que se centra en la coordinación del circuito diagnóstico protocolizado con el objetivo de agilizar las pruebas, cumplir los tiempos óptimos hasta las pruebas a realizar y/o hasta el diagnóstico. Ella inicia la planificación del plan de cuidados con un enfoque educación sanitaria, empoderamiento y prevención.

La segunda enfermera referente es la enfermera del plan terapéutico. Es una enfermera de enlace cuyo objetivo es coordinar las diferentes fases del proceso en pos del bienestar integral. Esta enfermera, responsable del paciente y referente para el equipo asistencial en relación al proceso multidisciplinar de diagnóstico, tratamiento y seguimiento, garantiza el cumplimiento del circuito y el plan diagnóstico-terapéutico, según los parámetros acordados. Aspectos como la responsabilidad de la atención asistencial integrada y la coordinación de circuitos son claves en su desempeño. En nuestra OSI, esta enfermera es Maria Angeles Valero. La consulta de enfermería de enlace de Cáncer de Mama lleva funcionando desde mediados de enero.

Esta enfermera se centra en la planificación, desarrollo y continuidad del plan de cuidados, en la gestión de la toxicidad (proactividad) del tratamiento y se enfoca en aspectos preventivos, en empoderamiento del paciente y educación sanitaria.

Una tercera figura de enfermería es la figura de enfermera gestora, que coordina a su vez toda la red de enfermeras de enlace referentes que participan en los distintos comités y en las consultas que atienden a los y las pacientes con cáncer. En nuestra OSI esta enfermera es María Teresa Olivera. A medida que se vayan creando nuevos procesos de atención al paciente oncológico con Enfermeras de Enlace, éstas serán coordinadas por la Enfermera Gestora que, a su vez, garantiza la coherencia de la atención de Enfermería de acuerdo al Plan Oncológico.

Competencias como liderazgo, orientación a la investigación y práctica de la evidencia, autonomía profesional, gestión de cuidados, mentoría y docencia se demuestran pertinentes en roles como los que hemos mencionado.

En tales enfermeras el paciente debe convertirse en el eje central de su quehacer profesional.

Teresa, ¿La coordinación de las enfermeras de enlace permite una visión global de los procesos oncológicos y capacidad de aportar nuevas herramientas a los mismos?

“Pues creo que sí, ya que comienza desde el principio del proceso con la enfermera referente del diagnóstico. Controlando la fase que va a permitir que, conociendo los circuitos que se deben seguir, el diagnóstico se efectúe de una manera rápida, hasta la enfermera del plan terapéutico que controlará los cuidados enfermeros que deriven del tratamiento (quimioterapia, radioterapia o cirugía). Haciendo, además, el seguimiento del paciente, coordinando las diferentes fases del proceso, integrada en los comités, y a la vez optimizando recursos. Hablaríamos de una asistencia integral al paciente oncológico.”

Mª Ángeles, ¿Cuál es el principal valor que aporta tu función al proceso del tratamiento oncológico para los pacientes?

“Como profesional de referencia me encargo de la coordinación con el resto de profesionales, a lo largo de todo el proceso, procurando garantizar un acompañamiento personalizado. Atiendo a la gestión de sus citas, a la resolución sus dudas, procurando evitar duplicidades, en definitiva, ayudando en el manejo de su enfermedad. Tiene especial interés su estilo de vida, social, laboral y familiar.

Igualmente, es preciso conocer y hacer un seguimiento del plan terapéutico tratando de eliminar los obstáculos que puedan ir surgiendo; ayudando, por tanto a mejorar la situación del paciente en cada fase del proceso, promoviendo su empoderamiento con el fin de que participe de forma activa en todo momento, en la toma de decisiones que sirvan para impulsar cambios positivos en su estado.”

Imagen: Mª Angeles Valero (Enfermera de Enlace de Cáncer de Mama) y Mª Teresa Olivera (Enfermera Coordinadora del Plan Oncológico) de la OSI Ezkerraldea Enkarterri Cruces